Het optimaliseren van het traject naar een klikgebit - een betere benadering

Een tandarts zei laatst: "Wij weten vaak al bij de eerste intake dat een conventionele prothese kansloos is. Toch moeten we het doen voor de vergoeding. Het voelt niet ethisch…"

Een dure omweg in ons zorgsysteem

Vanuit mijn beroep spreek ik dagelijks veel tandartsen, zo ook over de problemen waar zij en hun patiënten in de praktijk tegenaan lopen. Een onderwerp dat keer op keer de gemoederen blijft bezighouden, is het klikgebit bij patiënten met een platte onderkaak. Iedereen weet wat in dergelijke gevallen de beste oplossing is, een implantaatgedragen gebitsprothese, maar het huidige zorgsysteem maakt die weg vaak onnodig ingewikkeld en duur.

Een inefficiënt traject

Na het trekken van de tanden en kiezen krijgt de patiënt een immediateprothese, een tijdelijke voorziening die direct wordt geplaatst. Een immediateprothese wordt in de meeste gevallen niet vergoed in combinatie met implantaten, tenzij er sprake is van aanvullende dekking of een specifieke medische indicatie. De regelgeving eist dat er eerst een definitieve prothese wordt vervaardigd en pas daarna mag een aanvraag voor implantaten worden ingediend. In de praktijk betekent dit dat patiënten eerst twee tussenstappen moeten doorlopen:

1: Een immediateprothese.

2: Een definitieve prothese die na enkele maanden alweer vervangen wordt.

3: Een klikgebit dat wel goed functioneert.

Deze aanpak is in veel gevallen niet alleen onhandig voor de patiënt, maar ook onnodig kostbaar voor de zorg als geheel. De vergoeding voor een implantaatgedragen prothese is vastgelegd in het basispakket van de Zorgverzekeringswet. Volgens de richtlijn moet eerst geprobeerd worden of een gewone volledige prothese voldoende functioneert. Pas als dat niet lukt, mag een verwijzing volgen voor implantaten. De conventionele prothese is dus een vereiste stap om de medische noodzaak te kunnen onderbouwen. In de geneeskunde en ook tandheelkunde geldt vaak het stepped-care-principe. We gaan eerst de minst ingrijpende of goedkoopste optie proberen. Pas als deze zorgstrategie niet werkt gaan we over naar de duurdere of complexere zorg zoals implantaten. Als er dus aanhoudende problemen zijn met een goed passende conventionele prothese en de drager is volledig edentaat, dan kan de tandarts of kaakchirurg een aanvraag doen. Zonder een aantoonbare mislukking van de conventionele prothese is er doorgaans geen recht op vergoeding. Alleen in uitzonderlijke gevallen bij bijvoorbeeld ernstige atrofie wordt hiervan afgeweken. Door eerst een conventionele prothese verplicht te stellen, hopen verzekeraars dat alleen mensen die echt niet zonder kunnen, een klikgebit krijgen. Dit voorkomt "onnodige" dure behandelingen bij mensen die zich met een gewone prothese ook zouden redden.

Maar is dat altijd logisch?

Ik vind van niet en ik merk dat veel tandartsen en patiënten die het aangaat er gefrustreerd over zijn. Soms is van tevoren al duidelijk dat een conventionele prothese niet goed zal functioneren net als de immediateprothese. Toch moeten patiënten soms twee keer betalen. Eerst voor een “gewone” en daarna een klikgebit. Dat kost tijd, geld en leidt tot onnodige klachten zoals pijn, slecht kunnen eten en sociaal isolement. Ik snap heel goed dat sommige tandartsen en beroepsorganisaties pleiten voor het meteen overgaan op implantaten bij mensen waarvan vooraf duidelijk is dat een gewone prothese niet gaat werken (bijvoorbeeld ernstige botresorptie). Ik snap ook dat ze de verplichte “tussenstap” willen afschaffen bij aantoonbare medische gronden. Tot nu toe is dit echter nog geen beleid, dus in de praktijk moet nog steeds eerst een conventionele prothese geplaatst worden.

"In ieder behandelplan dat wordt opgesteld, moet de hulpvraag van de patiënt voorop staan. Op basis van informed consent bepaalt de patiënt uiteindelijk de keuze van de behandeling. Ik heb nog nooit een hulpvraag gehoord die klinkt als: doe mij maar een gebit dat door mijn mond rammelt." -Tandarts over de verplichting tot een conventionele prothese-

Kwaliteit van leven

Feit is dat veel patiënten die een conventionele onderprothese dragen, op den duur flinke problemen ervaren. Omdat de prothese vaak loszit door resorptie van bot, ontstaan er pijnlijke drukplekken en irritaties in de mond. Dit maakt het moeilijk om normaal te eten en te spreken. Door deze klachten voelen patiënten zich vaak onzeker en schamen zich, waardoor ze sociale contacten vermijden. Je hoeft geen raketgeleerde te zijn om te weten dat het gevolg is dat ze zich geïsoleerd en somber kunnen gaan voelen. Daarnaast zorgt het ontbreken van implantaten ervoor dat het kaakbot blijft slinken, waardoor de pasvorm van het kunstgebit steeds slechter wordt. Hierdoor moeten patiënten steeds vaker terug naar de tandarts voor aanpassingen en reparaties, wat tijd en geld kost. Ik geloof dat het langdurig ‘prutsen’ met een conventionele prothese kan leiden tot fysieke klachten en een verminderde kwaliteit van leven, zowel lichamelijk als psychisch.

De wetenschap

Na extractie vindt in de eerste 6 tot 12 maanden een significante botresorptie plaats, waardoor het kaakbotvolume en de contouren veranderen. Implantaten vereisen een stabiele botstructuur voor succesvolle osseointegratie, waardoor implantaatplaatsing vaak wordt uitgesteld totdat het bot voldoende gerijpt is. Tijdens deze fase wordt meestal een conventionele volledige prothese geleverd om functionele rehabilitatie te waarborgen. Zoals eerder geschreven, pas bij falen van de conventionele prothese, vaak door onvoldoende retentie door botverlies, kan implantaatgedragen prothetiek geïndiceerd worden en in aanmerking komen voor vergoeding conform de geldende richtlijnen. Maar hoe kan het dat iemand als ik voldoende wetenschappelijke literatuur kan vinden die aantoont dat het uitstellen van implantaten geen bewezen voordeel heeft voor genezing of botbehoud. Integendeel! Langdurig wachten kan juist leiden tot méér botresorptie, waardoor de latere implantaatplaatsing complexer kan worden. Tegenwoordig wordt ook steeds vaker het succes bewezen van direct immediaat implanteren. Belangrijk is wel dat deze aanpak alleen geschikt is voor patiënten met voldoende botvolume en wanneer er primaire stabiliteit van de implantaten is. Studies tonen aan dat de succesrate van immediate loading gebitsprothesen 92% tot 96% is na 1 tot 5 jaar.

Ook een meta-analyse van Pozzi et al. (2021) gaf aan dat vroeg belaste implantaten in de tandeloze onderkaak binnen 6 tot 8 weken vergelijkbare overlevingspercentages laten zien als conventioneel vertraagd belaste implantaten, met zelfs iets minder cre[...]